基于污染控制思路的潔凈手術室布局

潔凈手術室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不相同,沒有統一的格式, 只要潔凈手術室的內部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則, 都是可行的。本文只是企圖從手術部污染控制的思路出發, 評價各種潔凈手術室的平面布局。建議應該根據我國國情和具體工程的實際情況合理確定, 而不必盲目套用某種布局模式。

關鍵詞  潔凈技術  潔凈手術室  建筑與平面布局

1  引言

近代醫院建筑的沿革, 表明了污染控制思路進步對醫院手術部發展起著重大的促進作用。潔凈手術室是一個相對獨立的潔凈醫療區, 它是由不同等級的潔凈手術室及為手術室服務的輔助用房組成。它是醫院中交叉感染風險最大的一個部門。對潔凈手術室的建設而言, 應該將工程學與衛生學控制措施有效地結合起來, 形成一種多學科的有效控制細菌濃度的綜合措施, 實現以較少的投人, 獲得更佳的手術區控制效果。實踐證明先進的控制思路和合理的人、物流程安排, 能夠在有效控制交叉感染風險的前提下, 簡化建筑布局和空調系統的布置, 降低造價和運行費用, 并使各種管理措施更易于執行。

如今潔凈手術室作為一個控制整體的“ 綜合保障體系” 的控制思路已被人們所接受。作為建筑規劃應在潔凈手術室的內部平面和通道形式布局上,

符合功能流程短捷和潔污分明的原則。具體來說,應根據這種控制思路, 在手術部內根據功能要求進行明確的潔凈與污染分區。合理規劃人和物, 清潔和污染的流線。在運行中避免潔、污流線交叉。這是手術部綜合保障體系控制中非常重要的一環。

根據各醫院不同的建筑布局和管理制度, 手術部的組成略有不同。但基本組成如下:

(l) 衛生通過區: 進人手術室的醫生、護士或參觀者換鞋、更衣、浴廁的部位。

(2) 手術核心區: 包括各種等級的手術室和直接為它服務的輔助用房。如手術室前室, 刷手間,預麻室, 恢復室, 無菌敷料儲存室, 器械存放間,準備室, 護士站等。

(3) 器材供應區: 手術室的器材( 器械、敷料等) 處理部位及供應路線, 器材可由中心材料供應室負責供應, 也可在手術部內自行清洗、消毒所用的器械和敷料。

(4) 其他醫務區: 醫護辦公室、值班室、會議室, 麻醉辦公室、石膏室, 家屬等候處, 內窺鏡檢查室、冰凍切片室、暗室、污物存放處、換車處或推車存放處等, 還有凈化空調設備、醫用氣體和配電用房。

(5) 教學用房區: 教學觀摩室或示教室, 為醫學院學生教學或醫生進修用。

手術室潔凈度級別取決于手術類型或手術切口類別, 通常外科手術分為以下三種:

(l) 無菌手術: 要求全過程均在無菌狀態下進行, 也叫一類切口。

(2) 污染手術: 胃、腸、闌尾等部位手術, 在手術過程中的某個階段, 有被污染的可能, 也叫二類切口手術。

(3) 感染手術: 手術部位已有感染形成, 也叫有菌手術。

手術室潔凈度級別共分四級。無菌手術要在Ⅰ、Ⅱ級于，術室內進行，污染手術最好放在Ⅲ、Ⅳ級手術室內，T至Ⅳ級手術室集中布置在潔凈區內。感染于術室根據醫療需要單獨設置。如有必要，應設計成負壓隔離室。

手術室數量、大小及空氣潔凈度的級別，可以依據醫院的性質、規模、等級、財力來決定。由于Ⅰ級潔凈手術室造價高，運行費用大，應該嚴格控制，慎重采用。對于綜合醫院，確實需建造Ⅰ級潔凈手術室時，Ⅰ級潔凈手術室數量不應超過潔凈手術室總數的15%。對于專科醫院，Ⅰ級潔凈手術室也應控制建設數量。隨著醫療器械的發展潔凈手術室面積有擴大的趨勢。按我國醫院規模，潔凈手術室推薦的最小凈面積見表l：

2 潔凈手術室的布局基本要求

按照醫院總體要求, 潔凈手術室應自成一體,宜與其有密切關系的外科護理單元臨近, 與有關的放射科、病理科、消毒供應室、血庫等路徑短捷。手術部應分為潔凈區和非潔凈區。手術室和直接為手術室服務的功能用房設置在潔凈區內。特殊輔助用房的級別應根據需要確定。走廊的等級不應高于與其相通的潔凈室。從手術部污染控制的思路出發,潔凈手術室首先應有如下的基本建筑對策:

2.1 維持潔凈手術室內正壓的建筑對策, 主要有以下兩個方面:

2.1.1 保持潔凈手術室的氣密性, 圍護結構嚴密少縫, 手術室的結構對外圍走廊等周圍區域必須能夠維持正壓。手術部不應穿越抗震縫、伸縮縫等。

2.1.2 建筑設施的設置能使人、物流通過潔凈手術室內外或者部內不同潔凈度區域時, 保持手術部內梯度正壓分布不變, 維持空氣流向必須從潔凈度較高區域流向較低區域。通常的設施是在潔凈區和非潔凈區之間應該設有氣閘、緩沖室或傳遞窗。緩沖室應有潔凈度級別, 并與潔凈度高的一側同級,但不高過1000級。緩沖室體積不應小于10m³。

為此在患者、醫護人員、器材等由其他醫療區進入手術部處, 應該:

① 在患者出人之路, 確保經過換車處的緩沖帶,在患者通道上不得設空氣吹淋室。

② 醫護人員出人之路, 確保經由更衣室的緩沖帶。

③ 人、物用電梯不應設在潔凈區。如只能設在潔凈區內, 出口處必須設緩沖室。由于在電梯運行時井內的空氣會在壓力作用下流人室內, 希望在緩沖室設有排氣裝置。

④ 在器材出入潔凈度不同的區域時, 設置旁通室或傳遞窗等。

⑤ 國外常在I 級潔凈手術室的出人口設置前室,作為緩沖帶。

2.2 潔凈手術室維修的建筑對策

手術部內的空調等機房的維護保養線路, 建筑設計應能確保從潔凈區外部進行維護保養。通常將空調機房設置于臨近手術部門的外部, 或是手術部門的正上層或正下層。

如對原有設施進行改造時, 如要把空氣自凈機器設置于室內, 建筑結構必須能在進行維護保養時維持潔凈, 不污染室內, 或是考慮其它設置方法。手術室內設施的檢修門開向走廊或其它區域,維修時盡量不進人室內。

3 潔凈手術室的布局與評價

潔凈手術室的布局是污染控制思路的體現。由于控制思路不同, 強調的控制重點不同, 使得人、物流線和潔、污流線布置不同。潔凈手術室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不盡相同。有的文獻單純從建筑角度出發歸納出眾多的布局模式, 使人難以理解各種布局的真正內涵。本文只是企圖以“ 控制重點” 劃分出如下四種手術部的平面布局, 從手術部污染控制的思路出發進行評價:

3.1單走廊型（見圖1）— 強調的是人、物流線的簡便和短捷

由于這種布局的簡潔、便利流線, 醫護人員樂于接受, 易于遵循, 這種污染控制的思路認為這些是控制有效性的最重要保障因素。

3.1.1 舊式單走廊: 它起源于英國。我國老的手術部基本上都是這種布局。它的中間是一條清潔走廊, 兩側布置手術室和輔助用房。

無菌物品( 手術器械、敷料等)、醫護人員和病人都從這條走廊通過。同樣術后污物也經過這條走廊由污物間出口出去。此種型式的最大問題是潔凈與污染流線沒有明確的區分。潔污人流和物流在同一個通道, 在空間中難以劃分潔污流線, 只能依靠時間差來區分。這樣就提高了對員工的素質和技能的要求, 必須靠嚴格管理來控制交叉污染。此種型式如果將使用過的器材等物品實施包裝處理后( 國外手術后的污物裝人容器或封閉小車, 國內常采用打包) 運出的話, 污染控制還是可行的。單走廊系統, 由于無法有效降低交叉感染的風險, 目前已逐漸被淘汰, 在國外新設計的醫院建筑已不再采用這種布局了。

3.1.2 新式單走廊: 單走廊的優點是能夠有效地利用面積, 人流和物流的路線最短, 最符合人們行走習慣, 很受醫護人員歡迎。為了解決潔污分流的問題, 歐洲近年來開發出帶前室的手術單元( 見圖2) 的新式單走廊設計概念。其思路是將一個大的控制區域劃分成若干個小的控制區域, 弱化了單走廊的潔、污分流的功能, 更便于污染控制。每個手術室一般帶三個前室, 形成一個單元。三個前室分別為洗手間、麻醉引導間和供應準備間(或污物處理間, 這取決于平面布局)。單元之間用一個大的清潔走廊把它們連接起來, 醫護人員、患者、無菌品、以及用后器材均從一個走廊出人。但是有了手術單元, 過去手術醫生習慣在手術室內穿無菌衣,在無菌衣打開和穿著過程散發出大量塵埃和纖維。現在可在潔凈的洗手間內刷手后更衣。術后污物可以在污物處理間就地處理。患者能夠在安靜的在麻醉引導間內而不是手術室內進行麻醉引導, 免受手術環境刺激。這樣不僅充分發揮手術單元功能, 而且也簡化了潔、污分流的問題。

3. 1 . 1 舊式單走廊: 它起源于英國。我國老的手術部基本上都是這種布局。它的中間是一條清潔走廊, 兩側布置手術室和輔助用房。

無菌物品( 手術器械、敷料等)、醫護人員和病人都從這條走廊通過。同樣術后污物也經過這條走廊由污物間出口出去。此種型式的最大問題是潔凈與污染流線沒有明確的區分。潔污人流和物流在同一個通道, 在空間中難以劃分潔污流線, 只能依靠時間差來區分。這樣就提高了對員工的素質和技能的要求, 必須靠嚴格管理來控制交叉污染。此種型式如果將使用過的器材等物品實施包裝處理后( 國外手術后的污物裝人容器或封閉小車, 國內常采用打包) 運出的話, 污染控制還是可行的。單走廊系統, 由于無法有效降低交叉感染的風險, 目前已逐漸被淘汰, 在國外新設計的醫院建筑已不再采用這種布局了。

3. 1 .2 新式單走廊: 單走廊的優點是能夠有效地利用面積, 人流和物流的路線最短, 最符合人們行走習慣, 很受醫護人員歡迎。為了解決潔污分流的問題, 歐洲近年來開發出帶前室的手術單元( 見圖2) 的新式單走廊設計概念。其思路是將一個大的控制區域劃分成若干個小的控制區域, 弱化了單走廊的潔、污分流的功能, 更便于污染控制。每個手術室一般帶三個前室, 形成一個單元。三個前室分別為洗手間、麻醉引導間和供應準備間(或污物處理間, 這取決于平面布局)。單元之間用一個大的清潔走廊把它們連接起來, 醫護人員、患者、無菌物品、以及用后器材均從一個走廊出人。但是有了手術單元, 過去手術醫生習慣在手術室內穿無菌衣,在無菌衣打開和穿著過程散發出大量塵埃和纖維。現在可在潔凈的洗手間內刷手后更衣。術后污物可以在污物處理間就地處理。患者能夠在安靜的在麻醉引導間內而不是手術室內進行麻醉引導, 免受手術環境刺激。這樣不僅充分發揮手術單元功能, 而且也簡化了潔、污分流的問題。

3.2 無菌供應廊型( 見圖3) — 強調的是術前無菌物品流線

術前無菌物品(器械和敷料) 流線是最潔凈的,認為污染控制的關鍵在于杜絕無菌物品在流動過程中受到任何干擾或污染的可能性。國內往往認為材料供應中心出來的無菌包, 外有兩層包布是安全的,可以經過任何地方, 這種觀點從污染控制的角度上講是欠缺的。

3.2.1 中心供應型: 最典型的是70 年代以來美國創立和發展的“ 中心島” 型布局思想( 冤圖3 )。它是將無菌物品的單一流線獨立分離出來的一種模式。這個稱之為“ 中心島”的重點保護區是一個無菌物品供應走道(廳)。與手術切口直接接觸的無菌物品(如滅菌后敷料和器械) 直接由中央材料供應站經專用的潔凈電梯供給, 是最潔凈的流線, “中心島” 被所有的潔凈手術室所包圍。無菌物品由專門護士分配、存放在每個手術室的通墻式儲存柜。儲存柜一側通手術室, 另一側通無菌物品供應區。認為這樣供給的流線最短, 也是被污染風險最小的路線。潔凈手術區外是環廊。用環廊將潔凈區域與準潔凈區域分開。術前、術后的醫護人員和患者, 以及術后的污物流線都置于環廊, 而不進人供給走道(廳)。手術者使用的滅菌洗手盆, 設置于外環廊側。環廊外就是準潔凈區。

這樣的布局很容易將無菌物品和其它人流與物流分離, 不存在干擾最潔凈的無菌物品流線的可能性。國內有些大型綜合醫院已采用這樣的布局。但是“中心島” 概念的提出基于美國的豐富資源, 昂貴的人力。它的清晰物流, 有利于使用一次性物品,并將可重復使用的物品的再處理量減少到最低程度。它將術后所有的物品作為污物打包運出, 不再分類。極大地降低對員工的技能要求和人力費用, 這點對美國很重要。但是手術部規模大、占用面積較多,廢棄的污物多, 中心無菌走道面積又不經濟, 不一定適合我國國情。

3.2.2 外廊供應型: 這種布局的流程與上述相反, 也可看成上述布局的變異, 是潔凈流線獨立出來的改良型。外周走廊作為潔凈物品專用的單一供給區域。外廊的潔凈度和正壓最高。是否采用這種布局主要取決于建筑平面和潔污電梯的布置, 否則會使無菌物品供應的走廊太長, 外圍護結構難以處理, 不易長期保持供應走廊的無菌潔凈狀態。

3.3 污物回收型( 見圖4、5) — 強調的是術后污物流線

由于污物是最容易引起交叉感染, 從污染控制的角度上講污物的流線最為重要。這種思路強調將最具有污染危險的術后器械、污物與其它流線分離。

3.3.1 外廊回收型: 是將污物流線獨立分離出來的一種方式。無菌物品、術前和術后醫護人員與患者都在潔凈的中心走廊通過。將使用過的物品回收路線設置在外周的走廊。形成手術核心區。在中心走廊中設置消毒、刷手空間( 須注意局部的排氣)。術后污物就地處理( 污染不擴散) 后, 通過外廊以最短的路線由專用污物梯運出( 盡可能縮小污染范圍), 不可能干擾其它任何流線。也符合人們行走習慣, 易被醫護人員接受。有的外廊形成環型(見圖4), 有的外廊形成蓖型( 見圖5), 國內習慣稱為雙走廊。但是術后的人流與無菌物品供應流線只能靠時間差來解決。目前國內新建的手術部大多采用這種類似的布局形式, 比較符合國內情況。如果手術室過多, 一個外圍污物環廊將占據大量空間,也不盡合理。

3.3.2清潔外廊型：這種布局與上述流程不同之處是將患者出人流線也設至外廊, 為避免誤解把污物廊改稱為清潔廊。曾在國外流行過一時。由于患者走外廊, 必須加寬外廊, 將外廊門改為自動手術門, 造價增高。另外當醫生護送患者去蘇醒室,萬一患者有事醫生直接返回手術室, 污染控制失敗。醫生如再經衛生通道, 造成布局困難。現已不常采用。

3.4 單向通過型( 見圖6) — 強調的是術前和術后流線分離

這種污染控制思路認為術前的無菌物品、醫護人員和患者是清潔的, 術后的人與物都是污染的。所謂的潔污分流就是術前和術后的人、物流線分離。術前人流和物流進人潔凈的中心走廊, 再分流到各手術室。術后的人流和物流都必須通過外廊出去,不可逆向。各種人、物流線都具有單向性。這樣的布局流線最清晰, 避免了潔污流線的交叉的任何可能性。但在平面布置和流向很難安排, 有時為了保證這些人、物流線單一流向不得不布置兩層, 浪費面積。另外, 也相應會使各條流線變長。由于人流是單向的, 不符合人們平時行走習慣, 必須經過訓練, 醫護人員也不太歡迎。國內醫院很少采用。

總之在進行手術部設計之前, 必須重視平面布局和流線的規劃。不論采用何種布局, 術前無菌器械敷料應為首要保證的路線, 術后污物路線必須重視。從目前我國醫院的管理水平來看, 往往重視術前。有條件可采用雙走廊的布局, 能較好控制污染、維持部門內合理的梯度壓力分布和氣流定向流動。比較符合我國現狀, 也符合醫務人員的工作習慣。

4 結論

潔凈手術室的布局是污染控制思路的體現, 并與人、物流線, 氣流組織, 正壓控制與建筑結構等方面有著密切的關系。潔凈手術室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不相同, 沒有統一的格式, 只要潔凈手術室的內部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則, 都是可行的。要研究不同類型的手術室和輔助房間的特點, 分析各種污染源及其污染途徑, 以及發生交叉感染的可能性。保障體系思想要求衛生學和工程學措施必須相互配合, 統籌安排, 以獲得最優綜合效果的空間,才能實現污染控制目標。

在這大原則下, 根據醫院實際情況, 可在具體平面上盡端布置、中心布置、側向布置或環狀布置等形式中選取適宜的布局。通道形式可按以下原則選取:

① 當污物具有就地消毒、包裝措施的可采用單通道布置;

② 當不具備上述條件時, 可采用潔、污雙通道布置;

③ 當具備人口分流條件時, 可采用多通道布置;

④ 一般中間走道定為潔凈走廊, 外廊為污物(清潔) 走廊。

總之, 有必要充分研討采用方式和手術相關者之關系。本文只是企圖從手術部污染控制的思路出發,探討各種潔凈手術室的平面布局的內涵。建議應該根據我國國情和具體工程的實際情況確定合理的潔凈手術室布局。沒有必要一定套用某種布局模式。

參考文獻

1. 沈晉明. 聯邦德國的醫院標準和手術室設計( 《醫院潔凈手術室建設標準》 調研報告之一).

2.沈晉明. 日本的醫院標準和手術室設計( 《 醫院潔凈手術室建設標準》調研報告之二).

3. 沈晉明.美國的醫院標準和手術室設計( 《醫院潔凈手術室建設標準》調研報告之三).

4. 沈晉明.英國的醫院標準和手術室設計( 《醫院潔凈手術室建設標準》調研報告之四).

5.朱瑩, 沈晉明, 手術室凈化空調系統的模式及比較( ( 醫院潔凈手術室建設標準》調研報告之五).